Муколитики и бронхолитики

Применение муколитических препаратов направлено на разжижение бронхиального секрета и поддержание эффективного очищения бронхиального дерева от вязкой мокроты при муковисцидозе. В пульмонологической практике применяется несколько классов муколитических препаратов:


  • Тиолы, способные своими сульфгидрильными группами разрывать прочные дисульфидные связи патологически вязкого геля мокроты: N-ацетилцистеин- АЦЦ, флуимуцил.

Используется ингаляционно внутрь, внутривенно; выпускается в виде гранул таблеток, растворов, применяется из расчета 30мг/кг/сут в 2-3 приема). Ацетилцистеин обладает не только муколитическим действием, но и является антиоксидантом.

Внимание: по сведениям, полученных на конференциях муковисцидоза и по материалам зарубежных статей, в настоящее время в практике лечения муковисцидоза ограничивается применение ацетилцистеина из-за побочных эффектов. Обсудите это со свом лечащим врачом.


  • Гипертонический раствор. В последнее десятилетие проведено большое количество исследований по изучению роли гипертонического раствора NaCl (7%) в терапии муковисцидоза. Основной механизм действия —регидратация бронхолегочного секрета (и не только), что приводит к улучшению мукоцилиарного клиренса. Было достоверно показано, что гипертонический раствор хорошо переносится (именно 7%, более высокие концентрации вызывают обструкцию, низкие – менее эффективны), улучшает функцию легких, снижает количество обострений бронхолегочного процесса, улучшает качество жизни пациентов.

Внимание: со схемами приема гипертонического раствора вы можете в статье Применение при кистозном фиброзе (муковисцидозе) гипертонического солевого раствора .


  • Стимуляторы выработки легочного сурфактанта: амброксолгидрохлорид (применяется внутрь 1-2 мг/кг/сутки в 2-3 приема и внутривенно 3-5 мг/кг/сутки, выпускается в виде сиропа, таблеток, растворов для внутривенного введения). Чаще других больным муковисцидозом назначается амрогексал и амбросан, лазольван.

  • Дорназа-альфа (Пульмозим) — генно-инженерный муколитик. Назначение Пульмозима способствует улучшению функции легких, профилактике респираторных эпизодов, снижению воспалительной активности легких.

Внимание:

  1. Необходимо строго соблюдать температурный режим при транспортировке и хранению Пульмозима.
  2. Ингаляции Пульмозимом нельзя проводить до и после ингаляций другими препаратами. Важно соблюдать интервал между ингаляцией Пульмозима и других лекарств (антибиотиков, глюкокортикоидов), он должен составлять не менее 2-3 часов.
  3. Ингаляции препаратом проводят обычно днем. Желательно не позднее 18 часов. Это связано с тем, что наступающий после ингаляции муколитический эффект не должен совпасть с часами ночного сна, когда пациент находится в горизонтальном положении в кровати, что может вызвать кашель.
  4. Ингалировать Пульмозим можно только с помощью современного компрессионного небулайзера.

ВСЕ СПОСОБЫ РАЗЖИЖЕНИЯ МОКРОТЫ НЕОБХОДИМО СОЧЕТАТЬ С УДАЛЕНИЕМ ЕЕ ИЗ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ, ИСПОЛЬЗУЯ КИНЕЗИТЕРАПИЮ!


  • Бронходилататоры. У больных муковисцидозом, особенно у детей младшего возраста, часто выявляется обратимое сужение бронхов, которое играет важную роль в развитии обструкции. Стандарные бронхолитики, такие как сальбутамол и др. назначаются больным муковисцидозом по той же схеме, которая используется при терапии бронхиальной астмы. Предварительный прием бронхолитиков повышает эффективность кинезитерапии.

Внимание: Если назначается лечение ингаляционными препаратами, необходимо уделять внимание эффективной доставке лекарства и обучению технике ингаляции. Выбор ингаляционного устройства зависит от доступности и назначений врача, навыков и возможностей пациентов. Маленькие пациенты могут иметь проблемы с координацией маневра, и им бывает тяжелее использовать простой дозированный аэрозольный ингалятор, чем взрослым. Для большинства лекарственных препаратов существует альтернатива в виде ингаляторов, активируемых вдохом, или спейсеров (смотри в разделе «Оборудование»).


Ингаляционная терапия (аэрозольтерапия).

Ингаляционное применение муколитиков позволяет оказать максимальное лечебное действие на слизистую оболочку дыхательных путей и разжижить мокроту, а аэрозоли антибиотиков применяются в дополнении к системно проводимой антибиотикотерапии при муковисцидозе для достижения более высокой концентрации препаратов в бронхиальном секрете.

СХЕМА ИНГАЛЯЦИОННОЙ ТЕРАПИИЗа 5 минут до ингаляции следует принять препарат, профилактирующий бронхоспазм (сальбутамол и др). Перед ингаляцией необходимо очистить верхние дыхательные пути (тщательно высморкаться), при необходимости закапать в каждую ноздрю по 1 капле сосудосужающего средства. При проведении ингаляции больному следует принять правильное положение (сесть прямо, расправить грудную клетку, плечи и лопатки опустить)ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ИНГАЛЯЦИЙ В ТЕЧЕНИЕ ДНЯ
Утро
  • Бронхолитик (вентолин, беродуал или др.),
  • затем муколитик (гипертонический раствор (7%) NaCl по 4,5мл или физиологический раствор),
  • затем кинезитерапия: дыхательная гимнастика, дренаж, ЛФК,
  • затем ингаляционные антибиотики (тобрамицин или колистин).
День
  • Пульмозим
Вечер
  • Бронхолитик (вентолин, беродуал или др.),
  • затем муколитик (гипертонический раствор (7%) NaC по 4,5 мл или физиологический раствор),
  • затем кинезитерапия: дыхательная гимнастика, дренаж, ЛФК,
  • затем ингаляционные антибиотики (тобрамицин или колистин).

ИНГАЛЯЦИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ И РАСТВОРОВ ЧЕРЕЗ КОМПРЕССОРНЫЙ ИНГАЛЯТОР

  • Требования, предъявляемые к ингалятору.

Для оптимального использования применяемых лечебных препаратов нужен прибор, отвечающий таким критериям, как размер распыляемых частиц, достаточное количество и концентрация аэрозоля, а также соответствующая мощность распылителя и необходимое компрессорное давление. Всем этим требованиям отвечают, например, компрессорные ингаляторы Pari.

  • Проведение ингаляции.

Перед тем как начать ингаляции, необходимо провести специальное занятие с пациентом, обучить правильному дыханию во время процедуры, оптимальной посадке и некоторым обязательным правилам ингаляционной терапии.

ВНИМАНИЕ! Перед тем как наполнить сосуд лечебным препаратом, необходимо тщательно помыть руки себе и ребёнку.

При подготовке небулайзера к работе необходимо соблюдать три «золотых» правила ингаляционной терапии:

  • Нельзя смешивать медикаменты друг с другом в небулайзере.
  • Универсальным растворителем для медикамента должен быть только физиологический раствор.
  • Распылять в небулайзере можно лишь те медикаменты, которые изготовлены в специальной лекарственной форме для ингаляций. Нельзя распылять, например, растворы трав, эфирных масел и др. вещества.

Правильная посадка в момент проведения ингаляции.

Эффективность ингаляции зависит от правильной посадки, от которой зависит правильность дыхания.

  • Надо занять положение сидя с крепким упором спины на спинку стула, спина должна быть прямой;
  • плечи расслаблены и опущены вниз, тело расслаблено, не напряжено;
  • компоненты одежды (пояса, тугие резинки, застежки и т.д.) не должны сдавливать живот;
  • мундштук надо держать глубоко во рту, крепко обхватив его зубами и губами, язык должен находиться под мундштуком (не закрывая отверствия мундштука);
  • во время дыхания мышцы живота должны активно работать, стенки живота свободно двигаться и участвовать в акте дыхания;
  • вдох должен делаться через рот на счет «один-два-три» (у детей младшего возраста на счет «один-два»)- медленно, спокойно и глубоко;
  • во время вдоха живот должен максимально выпячиваться вперед;
  • на высоте вдоха надо задержать дыхание на счет «один-два-три-четыре» (у детей младшего возраста на счет «один-два-три»);
  • выдох предпочтительнее осуществлять через нос (чтобы препарат заполнил придаточные пазухи) на счет «одни-два-три-четыре-пять-шесть»- медленно, спокойно, максимально до конца;
  • во время выдоха надо живот максимально втягивать внутрь.

Внимание. При проведении ингаляции необходимо сосредоточиться на процедуре. Нельзя отвлекаться, например, слушать музыку, смотреть телевизор и т.п.

Внимание. Эффективность ингаляции можно повысить, если вместо стула использовать большой гимнастический мяч. Посадка на мяче позволяет быстро снять напряжение мышц шеи и спины, ощутить легкость во всем теле. При правильном сидении на эластичном гимнастическом мяче нагрузка на межпозвонковые диски становится минимальной, так как давление на различные участки диска перераспределяется и становится равномерным. В положении сидя на упругой и эластичной поверхности мяча позвоночник приобретаетсвое естественное положение, которое является наиболее устойчивым для поддержания равновесия на мяче. Мышцы спины при этом находятся в напряжении, так как непроизвольные покачивания приводят пациента к постоянным изменениям положения тела.

Так же проведение ингаляции на мяче повышает эмоциональный тонус пациента.

Ингаляция проводится в сочетании с аутогенным дренажем. Эта комбинация имеет следующие преимущества:

  • благодаря данной технике дыхания достигается более оптимальная мобилизация секрета, что является главной предпосылкой лучшей эвакуации секрета;
  • кроме того, сокращается общее время ежедневной терапии,
  • в результате частых повторений сеансов дети быстрее овладевают дыхательной техникой аутогенного дренажа

НЕБУЛАЙЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ

ТЕХНИКА ИНГАЛЯЦИИ

Техника ингалации

Вдох осуществляется, по возможности, через мундштук, а выдох можно через нос, рот или тоже через мундштук.  Начинаем с медленно углубляемого вдоха, завершающегося дыхательной паузой продолжительностью от 3 до 10 секунд.

Задержка дыхания имеет большое значение, поскольку она служит для того, чтобы вдыхаемому воздуху дать время попасть под слизь. Кроме того, во время паузы ингалируемое лекарство из воздушной смеси оседает на слизистой оболочке бронхов. Выдох начинается пассивно и сочетается с быстрым потоком воздуха, т.е. сначала наблюдается спадание грудной клетки, за ним следует активный выдох, заметный по медленному напряжению брюшной мускулатуры.

Дыхание при ингаляции:

На счет «один-два-три» делается спокойный глубокий вдох через рот, после чего следует закрыть рот и задержать дыхание на 1- 4 секунды. Затем, на счет «один-два-три-четыре-пять-шесть» спокойный выдох через нос (у маленьких детей можно через рот).

Выдох может сочетаться с выдохом с сопротивлением (продолжительный выдох с сопротивлением губами, выдох через Флаттер или РЕР-систему).
Назначение и выбор типа такого сопротивления производится инструктором по лечебной физкультуре или врачом, поскольку это зависит от определния чувствительности и/или нестабильности бронхиальной системы (т.е. ее склонности к коллапсу).

Если врач назначает ингаляцию грудному ребёнку, то эта терапия проводится обычно с помощью маски.  Даже в этом возрасте уже возможно введение лекарственных средств в бронхиальную систему.  Благодаря применению мундштука достигается более оптимальное оседание ингалята в бронхах. По этой причине рекомендуется как можно раньше приучать детей раннего возраста к его использованию.

Можно обойтись и без применения маски. Однако в этом случае следует строго следить, чтобы поток тумана направлялся главным образом в нос, а в случае закупорки носовых отверстий — в открытый рот.

Если в качестве ингаляционного раствора применяется смесь (например, физ. раствор с дилатирующим дыхательные пути веществом), то ее надо обязательно израсходовать полностью до конца за один приём, иначе больной получит недостаточную дозу медикамента, поскольку его самая высокая концентрация находится на дне сосуда.

В некоторых случаях целесообразно проводить ингаляцию с использованием зажима на нос. Однако при применении зажима следует руководствоваться желаниями больного.

  • Частота и сфера применения ингаляции.

Как часто и следует ли вообще применять ингаляцию решает доктор. Ингаляция может проводиться перед занятиями лечебной физкультурой с целью разжижения слизи и / или расширения дыхательных путей, либо же после занятий лечебной физкультурой — с целью последующей ингаляции антибиотиков.

Внимание. Дезинфекцию небулайзера нужно проводить после каждой ингаляции. Наиболее эффективно и практично использовать специальный прибор Паризатор, который одновременно проводит термическую дезинфекцию, сушку и хранение деталей.

Необходимо также контролировать рабочее состояние процессора.